Wilt u dat iemand anders uw medicijngegevens opvraagt of medicijnen afhaalt? Vanwege privacyregels moet u hiervoor toestemming geven. Dit kunt u doen door dit formulier in te vullen en in te leveren bij de apotheek.

U kunt meerdere personen machtigen door meerdere formulieren in te vullen. We zullen dit in aan uw dossier toevoegen. Mocht u de toestemming willen wijzigen dan kunt u dat op ieder moment aan ons doorgeven door middel van een nieuw formulier.

Machtigingsformulier